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编者按：为深入贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚的系列重要指示精神，认真做好全县医疗保障政策宣传事情，切实整改中央脱贫攻坚督查反馈问题，深入开展医保扶贫政策大宣讲运动，助力打赢脱贫攻坚战，现将《陇南市医保扶贫政策宣讲通稿》有关内容予以整理刊登，供各乡镇、各定点医药机构及宽大参保群众广泛深入学习宣传，相识掌握贫困人口参保缴费待遇支付、就医结算、报销流程等政策划定，全面提高社会各界对医疗保障扶贫政策的知晓率。一、基本医疗保险的观点（一）基本观点。

1998年我国开始建设城镇职工基本医疗保险制度，并于2019年，将生育保险和职工基本医疗保险举行了合并实施。2002年10月，我国明确提出各级政府要努力引导农民建设以大病统筹为主的新型农村互助医疗制度（新农合）。

并自2003年起在全国部门县(市)试点，到2007年逐步实现了基本笼罩全国农村住民。2007年，为实现笼罩城乡全体住民的医疗保障体系的目的，国务院决议开展城镇住民基本医疗保险试点。2018年1月，我市全面完成了城镇住民医保和新农合两项制度的整合，建设了统一的医疗保障制度，统称为“城乡住民基本医疗保险”。城镇职工基本医疗保险是为赔偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建设一项医疗保险制度。

通过用人单元和小我私家缴费，建设医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗用度后，与医疗保险经办机构给予一定的经济赔偿，以制止或减轻劳动者因患病、治疗等所蒙受的经济风险。生育保险是国家通过立法，在职业妇女因生育子女而暂时中断劳动时由国家和社会实时给予生活保障和物质资助的一项社会保险制度。

2020年已与职工医保合并。新型互助医疗（新农合）是由政府组织、引导、支持、农民自愿到场、小我私家、团体和政府多方筹资，以及大病统筹为主的农民医疗相助共济制度。其接纳小我私家缴费、团体扶持及政府资助的方式筹集资金。城镇住民医疗保险是接纳以政府为主导，以住民小我私家缴费为主，政府适度津贴为辅的筹资方式，根据缴费尺度和待遇水平相一致的原则，为城镇住民提供医疗需求的医疗保险制度。

城乡住民基本医疗保险是整合城镇住民基本医疗保险和新型农村互助医疗两项制度，建设统一的城乡住民基本医疗保险制度。2018年6月1日到2019年3月从中央到省、市、县（区）先后将人社、卫健、民政、发改等部门相关职责整合，组建医疗保障局。探索建设了具有中国特色、切合中国国情的、笼罩14亿人口的医疗保障新体制。

（二）医保基金泉源与筹资组成。1.医保基金泉源：接纳政府津贴与参保群众小我私家缴费两个途径同时筹资。2.筹资的原则：首先由参保群众自愿自费缴费，然后由各级政府给予津贴，小我私家缴占30%左右，政府津贴占70%左右，（中央、省、市、县）。

3.城乡住民筹资尺度：城乡住民医保小我私家缴费由最初10元逐年递增到2020年250元，政府津贴由20元递增到520元，建档立卡贫困人口实行缴费资助，门诊统筹基金按150元/人尺度在总基金中提取（其中门诊普通疾病100元/人，门诊慢性特殊疾病50元/人），大病保险90元/人； 4.职工医保（含生育）筹资尺度：在职职工由用人单元按上年度单元职工人为总额的6.35%缴纳（企业单元根据6.5%缴纳），职工按本人上年度人为总额的2%缴纳。退休（职）人员小我私家不缴费。

5.公务员医疗津贴筹资尺度暂定为参保单元上年度在职职工人为总额的3%（其中1%划入小我私家帐户，用于津贴门诊医疗费）。（三）医疗用度报销途径。根据普惠与特惠相联合的尺度来保障。

1.城乡住民：普惠：所有参保人员享受基本医保和大病保险（商业）。特惠：特困供养人员、低保工具以及建档立卡贫困人口再加医疗救助，特惠工具实行三重保障，确保不因重大疾病给家庭生活造成逆境。

（1）普惠就是基本医保保基本，通常参保群众人人享受平等的基本医疗用度报销政策。（2）大病保险就是因重大疾病其医疗用度在基本段报销之后，剩余用度在5000元（建档立卡贫困人口2500元）以上的，可以通过大病赔偿途径举行二次报销。（3）医疗救助就是对贫困人口在享受基本医保、大病赔偿之后再举行医疗救助。

2.城镇职工医保：基本医保（含生育保险）+大病保险+公务员津贴（1）基本段所有参保人员享受同等保险政策。（2）生育保险：与基本医保合并统一纳入结算，企业职工停发人为可享受生育补助。

（3）大病保险：参保职工年度内发生切合医保政策划定的住院用度总额，经基本段根据划定报销后，超出基本医疗保险最高支付限额8万元以上的部门由大病保险给予报销。（4）公务员医疗津贴：基本段报销后切合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施规模及支付尺度的医疗用度津贴，年度内最高津贴限额不凌驾20万元。3.分级诊疗制度：（1）以县级医院为主体、省市级医院为辅助、乡镇（社区）下层卫生院为基础、村级卫生所为增补的分级诊疗服务体系，实现上下联动全笼罩。

全面落实“保基本、强下层、建机制”的事情要求，鼎力大举推进分级诊疗制度，建设完善的“下层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗机制，有效解决了群众“看病难、看病贵”的问题。（2）现在，我市严格根据全省统一要求，全部实行按病种付费，其中省市级医疗机构卖力50种疑难危重疾病，市级医疗机构卖力150种常见大病，县级医疗机构卖力250种常见多发病，乡级医疗机构卖力50种常见普通病病种的诊治。二、医疗保险的原则和条件（一）基本原则与条件1.小我私家—— 必须缴费参保方可享受有关医保政策待遇；2.机构——医疗机构、零售药店必须被当地医保部门认定为医保定点机构，并通过协议治理方可开展医保服务。

未被定点的医疗机构、药店医保不予纳入报销；3.医疗药品、诊疗项目、服务设施必须是医保目录规模内；（二）城乡住民 1.住院报销限额按年盘算，年度不结转，每人年度累计最高报销限额为8万元。2.大病保险：参保患者政策规模内住院及门诊慢性特殊疾病用度按现行基本医保政策划定报销后，小我私家自负政策规模内医疗用度可由大病保险予以报销。

3.无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金赔偿规模，最高赔偿2万元。4.医疗救助：医疗救助工具在到场城乡住民基本医疗保险时小我私家缴费部门予以资助。

医疗救助工具发生的医疗用度经基本医保、大病保险报销后，予以救助报销。（三）城镇职工 1.年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额8万元。凌驾年度最高支付限额8万元以上的部门，由大病保险公司根据服务协议予以报销。小我私家自付部门由公务员津贴予以报销。

2.大病保险：根据每人150元筹资（单元100元，小我私家50元）。参保职工年度内发生切合医保政策划定的住院用度总额，经基本医保根据划定报销后，超出基本医疗保险最高支付限额8万元以上25万元以下的（含25万元），由大病保险公司根据90%报销；25万元以上的由大病保险公司根据95%报销，不设封顶线。3.生育保险：生育保险住院用度报销依照职工医保报销政策执行。男职工配偶无事情单元的，需提交伉俪双方身份证、社保卡复印件、其配偶所在地村（社区）委会出具的无事情单元证明和未到场城乡住民医疗保险的证明，可享受生育保险住院用度报销，不发放生育保险津贴。

4.公务员津贴：公务员医疗津贴按并行职级级别享受公务员医疗津贴。三、医保报销流程、尺度与结算方式（一）城乡住民门诊。统筹基金按150元/人提取，其中门诊普通疾病100元、门诊慢性疾病50元。

1.普通门诊：在村级、乡级、县级定点机构政策内用度均按70%报销，报销年度以小我私家为单元盘算，年度不结转。2.慢特门诊：门诊特殊慢性病分为四大类45种。参保人员发生的政策规模内的医疗用度，可划分按病种限额予以报销，报销比例为70%。

（二）住院：根据分级诊疗政策，患病后应根据先由乡镇、县级、市级、省级的顺序逐级就诊转诊。1.城乡住民：凭医保卡（社保）、身份证，举行诊疗检查，切合住院指征的管理住院手续；实行先诊疗后付费和一站式结算：是建档立卡户免收住院押金，出院结算先由基本段报销，切合条件进入大病保险、再切合条件进入医疗救助，实行一站式、一个窗口即时结报。

2.城镇职工：基本段报销后，切合大病保险的转保险公司举行报销，小我私家自付用度由公务员医疗津贴予以报销。（三）报销尺度比例。1.城乡住民。

（1）基本段报销：划分根据一级、二级、市内三级、市外三级医院80%、75%、70%、60%的比例，对政策规模内用度举行报销。起付线为：200、500、1000、3000；建档立卡户划分提高5个百分点，不设起付线。

年度最高支付8万元。在各级定点医疗机构使用中药饮片、切合条件的院内中药制剂所发生的政策规模内用度，报销比例增加5个百分点。私自转诊，不管理转诊和异地存案的，报销比例降低10个百分点。

（2）大病保险： 普通住民起付线5000元以上，赔偿比例按0-1万元报销60%; 1-2万元报销65%; 2-5万元报销70%; 5-10万元报销75%; 10万元以上报销80%。对城乡建档立卡人口执行倾斜保障政策，起付线比其他住民降低50%，为2500元，报销比例划分比其他住民高5个百分点。（3）医疗救助： 资助参保：对城乡特困供养人员（含孤儿）、农村一类低保人员、都会低保人员给予参保资助，由医疗救助资金实行全额资助，小我私家不缴费；对建档立卡贫困人员、农村二三四类低保人员、都会低保人员参保，凭据各县区实际情况，根据每人不低于50元的尺度，参保费由医疗救助资金差额资助，剩余部门由小我私家缴纳。医疗救助：特困人员普通疾病和重大疾病住院救助比例均为90%，救助限额划分为3万元和6万元；一类低保人员普通疾病和重大疾病住院救助比例均为80%，救助限额划分为3万元和6万元；建档立卡贫困人口及二、三、四类低保人员普通疾病和重大疾病住院救助比例均为70%，救助限额划分为3万元和6万元。

对武都区、宕昌县、文县、西和县、礼县5个深度贫困县区的建档立卡贫困人口（含已脱贫人口），普通住院的救助比例为75%，年度救助限额为4万元；重特大疾病住院的救助比例为75%，年度救助限额为8万元。2.城镇职工。（1）基本段报销：①起付线一、二、三级医院为400、600、800元，第二次起递减15%；②报销尺度同城乡住民等同。

③乙类药品、特殊检查小我私家肩负10%、15%；④住院用度小我私家肩负比例：4万以下8%--6%；4-8万的6-4%，8万以上的4-2%；⑤年最高支付限额8万元。（2）大病保险：参保职工年度内发生切合医保政策划定的住院用度总额，经基本医保根据划定报销后，超出基本医疗保险最高支付限额8万元以上25万元以下的（含25万元），由大病保险公司根据90%报销；25万元以上的由大病保险公司根据95%报销，不设封顶线。（3）公务员医疗津贴规模和尺度： 津贴规模： 第一类：具有正高级专业技术职称并被聘任为正高级专业技术职务的高级知识分子及退休人员。

第二类：经国务院批准享受政府特殊津贴的专家。第三类：经省委省政府批准的甘肃省优秀专家。第四类：经人社部批准的有突出孝敬的中青年专家。

第五类：厅局级干部及退休人员。第六类：县处级干部及退休人员。第七类：其他人员。

津贴尺度：公务员医疗津贴主要用于切合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施规模及支付尺度的医疗用度津贴，年度内最高津贴限额不凌驾20万元。住院起付尺度的津贴。第一类至第五类人员津贴85%,第六类人员津贴80%,第七类人员津贴75%。住院起付尺度以上、最高支付限额以内，应由小我私家肩负的医疗用度的津贴：第一类至第五类人员津贴90%,第六类人员津贴85%,第七类人员津贴80%。

职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，经职工大病保险报销后的医疗用度津贴：第一类至第五类人员津贴95%,第六类人员津贴90%,第七类人员津贴85%。第一类至第六类人员在就诊、住院时除按上述划定享受医疗津贴外，对住院期间干部病房与基本医疗保险服务设施尺度之间的差额用度给予津贴90%。（四）国家谈判药品报销政策 1、城镇职工和城乡住民基本医疗保险参保患者住院、门诊治疗使用谈判药品须根据限定支付规模支付。

现在共有118个品种，差别的药品有差别的限定支付规模审核支付。2、参保患者住院期间使用谈判药品先由小我私家自付20%后再按乙类药品结算。3、参保患者门诊使用谈判药品实行单独审批，单独结算，取得《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》的参保患者门诊使用谈判药品，城镇职工基本医疗保险基金支付比例为70%，暂不设置年度最高支付限额；城乡住民基本医疗保险基金支付比例为70%，门诊使用谈判药品一个参保年度内，基本医疗保险基金支付谈判药品用度累计不得凌驾6万元。

4、谈判药品使用实行“三定”治理。城镇职工和城乡住民基本医疗保险参保患者使用谈判药品实行定医疗机构、定零售药店、定责任医师的“三定”治理，切合谈判药品治疗性用药的参保患者均可在指定医药机构购药使用。

四、关于医保扶贫政策解读（一）医保扶贫的主要任务包罗：参保全笼罩、资助全落实、待遇全享受、结报一站式。1.参保全笼罩。

以扶贫部门大数据平台建档立卡贫困人口为基础，所有建档立卡贫困人口除特殊人群（服役、服刑、死亡、新生儿等）外，当地参保、异地参保到达百分百；对因特殊原因恒久无法联系和异地已参保的人员，要完善相关佐证质料存案；参保信息与同级扶贫部门建档立卡贫困人口信息按月比对交流事情，确保人员身份、参保状态等信息实时更新，新增贫困人口实时纳入保障规模。2.资助全落实。

对农村低保一类工具、都会全额保障工具、特困人员、孤儿到场城乡住民基本医疗保险小我私家缴费部门给予全额资助；对城乡低保差额保障工具、建档立卡贫困人口到场城乡住民基本医疗保险的小我私家缴费部门给予每人不低于50 元的定额资助（以县级资助尺度为准）。3.待遇全享受。

落实建档立卡贫困人口住院医疗用度纳入基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度的倾斜政策。在基本医疗保险方面，建档立卡贫困人口住院医疗费报销比例比普通住民高5个百分点。

在大病保险方面，建档立卡贫困人口大病保险起付线为2500元，比其他住民起付线降低2500元，报销比例比其他住民高5个百分点。在医疗救助方面，对建档立卡贫困人口住院医疗用度经基本医保、大病保险报销后的小我私家自付部门，根据年度救助限额内不低于70%的尺度举行医疗救助。5个深度贫困县救助比例为75%，其余4个贫困县救助比例为70%。这是医保扶贫任务的底线指标，也是脱贫攻坚验收的焦点指标。

4.结报一站式。农村贫困人口在市内定点医疗机构就诊享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报。

确保实现市域内定点医疗机构住院医疗用度基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。（二）医保扶贫的验收尺度：1.贫困人口退出验收尺度（医保2项）：（1）落实农村贫困人口参保缴费资助政策全笼罩。一是以扶贫部门认定的建档立卡人数应保尽保，实现100%全参保。二是对建档立卡人口的参保缴费补助全资助，人均不能低于50元。

（2）落实农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助倾斜政策。一是基本段报销：提高5个百分点报销； 二是大病保险：降低起付线50%（2500元），按分段从65%-85%划分提高5个百分点的比例给予赔偿； 三是医疗救助：普通疾病、重大疾病按70%救助，年度最高限额3万元、4万元；深度贫困县按75%救助，年度最高限额6万元、8万元。2、贫困县退出验收尺度（医保3项）：（1）农村贫困人口在定点医疗机构就诊享受“先诊疗后付费”和“一站式”即时结报。

通过预拨两个月的基金来保障此项事情的开展。（2）落实农村贫困人口基本医疗保险、大病保险、医疗救助倾斜政策。（3）实现每个县区至少有一家医院纳入全国跨省异地就医直接结算系统。（三）验收方式及需要资料：1、贫困人口退出验收：①参保缴费凭证；②参保资助凭证；③住院报销结算凭证；④户有凭证、村有台账、乡镇有混名册、县区有统计表。

各种凭证与台账既是反映事情任务落实水平、群众认知感受的依据，也是对事情成效、事情质量的充实体现。户内：共有五种凭证、一张《医保扶贫明确卡》和一份医保政策宣传单。

其中：5种凭证包罗：《参保缴费凭证》和《参保资助凭证》是每户必有的、如有异地参保或无法参保者则需佐证凭证、如有住院患者则需要《报销结算凭证》、如有门诊慢特病则需要认定凭证。可以归纳综合为（2+1+1+1）；村级有4种混名册并举行汇总。即：《参保缴费、资助混名册》、《异地参保或无法参保混名册》及佐证凭证、《住院报销结算混名册》、《门诊慢特病认定混名册》；乡镇及县区有《参保缴费、资助汇总表》、《异地参保或无法参保汇总表》、《住院报销结算汇总表》、《门诊慢特病认定汇总表》4种台账，并划分建设电子版混名册；2、贫困县退出验收：①医疗机构核查是否落实先诊疗后付费、“一站式”和跨省异地就医直接结算系统；②通过医疗机构和医保结算平台测算全县平均报销比例到达85%以上。

（四）归纳医保扶贫事情的关键词：三个关键词就是：全部参保、定点医药机构、政策规模内。全部参保——参保是前提、全部是目的，所有医保政策都是建设在参保基础之上的；定点医药机构——被当地医保部门认定为基本医疗保险定点医药机构的；政策规模内——所有报销尺度首先是医保政策规模内的药品、耗材及治疗。

（五）医保扶贫政策调整：1.停止执行“医疗救助3000元兜底”政策，调整为“对建档立卡贫困人口政策规模内住院医疗用度经基本医保、大病保险报销后的小我私家自付部门，在年度救助限额内根据不低于70%的比例实施医疗救助”。“两州一县”及省定18个深度贫困县在市州确定的救助比例的基础上可适当提高,其他各县区凭据相应的市级统筹方案划定的比例救助。2.停止执行“10元85%”政策。

3.停止执行“建档立卡贫困人口住院基本医保不设起付线”的政策划定，恢复建档立卡贫困人口住院起付线。4.停止执行建档立卡贫困人口“大病保险起付线降低60%”和“72%-90%分段报销”的政策，调整为“建档立卡贫困人口大病保险起付线降低至2500元，较普通群众（5000元）降低50%；分段报销比例调整为65%-85%、较普通群众高5个百分点，不设封顶线”。

（泉源：成县医疗保障局）。

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